양성자 치료, 재발암·소아종양의 건강보험 기준부터 확인하세요

치료 이름보다 인정기준이 먼저입니다

본인이나 자녀에게 양성자 치료가 거론되면 치료비부터 걱정될 수 있습니다. 이때는 ‘보험이 된다’는 말이 건강보험 급여를 뜻하는지, 가입한 민간보험의 보장을 뜻하는지 구분해 질문하는 것이 좋습니다. 제공된 근거는 건강보험의 요양급여 인정기준이며, 개별 실손의료비 계약의 지급기준을 설명하는 문서는 아닙니다.

건강보험심사평가원에서는 제시된 고시에서 정해진 대상에 양성자방사선치료의 요양급여를 인정하고, 인정기준 밖에서는 비급여로 규정합니다. 다만 과거 시행 고시이므로 지금의 치료에 그대로 적용된다고 단정하지 말고, 치료기관에 현재 기준을 확인해야 합니다.

재발암은 방사선 치료부위인지 살펴보세요

재발암 항목의 정확한 표현은 ‘방사선 치료부위 재발암’입니다. 따라서 재발했다는 사실만으로 급여 대상이라고 해석하기보다는, 이전 방사선 치료부위와 이번 치료부위가 이 기준에 해당하는지 의료진에게 물어보는 편이 정확합니다. 치료 필요성과 급여 인정 여부도 함께 확인하세요.

뇌·뇌기저부·척추 종양도 인정 대상에 들어 있으며, 척수와 양성 종양을 포함한다고 명시돼 있습니다. ‘양성이면 무조건 제외된다’고 생각할 필요는 없습니다. 반대로 이 문구를 모든 부위의 양성 종양으로 넓혀 해석해서도 안 됩니다.

자녀의 종양과 부위별 조건도 확인하세요

소아종양은 별도 항목으로 제시돼 있으므로 자녀의 치료를 준비한다면 연령 요건을 확인할 필요가 있습니다. 두경부암에는 눈과 안면부가 포함되고, 흉부암에는 폐·식도·종격동 등이 제시됩니다. 다만 흉부암 항목에서는 유방종양을 제외합니다. 복부암에는 간·담도·췌장·후복막 등이 열거돼 있습니다.

보험 문의는 두 갈래로 나누세요

치료기관에는 예정된 양성자 치료의 급여 여부와 예상 본인부담을 문의하세요. 실손의료비를 청구하려면 보험회사에 가입 계약상 보장 범위와 필요한 서류를 별도로 확인하는 것이 좋습니다. 이 고시만으로 민간보험의 지급 여부까지 판단하지 않는 것이 핵심입니다.